Qual o tamanho da subnotificação por COVID-19 no Brasil?

#COVID-19 #MBE
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No início da pandemia eu estava bem otimista com o prognóstico do Brasil. Começamos o distanciamento social bem cedo, numa época em que a mortalidade não havia nem atingido os 100 primeiros óbitos. Mas agora, percebo que fui completamente enganado pela subnotificação.

Nossa situação está bastante grave e o pior é que não temos real noção do quanto grave é.

Editado: corrigi a informação de número de testes por mil habitantes na Itália e EUA. Também coloquei mais um gráfico ilustrando a taxa de testes pra cada país.

Quantos testes o Brasil fez?

Segundo uma matéria do Exame, até dia 7 de Abril o país tinha realizado 63 mil testes1. Destes, foram cerca de 13,7 mil confirmações para a doença, realizando uma taxa de 6,7 mil testes por dia.

Ou seja, até o início de Abril, em torno de 1 teste a cada 4,6 dava positivo. E o Brasil estava aplicando 300 testes para cada milhão de habitantes (0,30 testes para cada mil habitantes).

Já numa matéria da BBC2: “Até 20 de abril a rede pública realizou 132 mil testes específicos para covid-19. Isso é quase o mesmo número de testes realizados pelo Reino Unido em um só dia: 120 mil em 30 de abril”.

Em 20 de abril, o Brasil tinha feito 0,63 testes para cada mil habitantes. Na mesma época, a Itália já tinha feito 23 testes e os EUA 12 testes para cada mil habitantes.3

gráfico com curva de testes realizados por cada país
Gráfico com curva de testes realizados por cada país em número de testes para cada 100 mil habitantes.

Até o momento, tudo indica que o Brasil está fazendo algo em torno de 30 mil testes por dia. “Tudo indica” pois não existem números oficiais quanto a isso. Destes 30 mil testes por dia, mais de 1/4 estão dando positivo.

Como podemos ver no gráfico abaixo, essa taxa de 1 teste confirmado a cada 4 é uma das mais baixas. Isso é mais um indicador da nossa subnotificação. Uma taxa baixa é ruim pois, se fizéssemos mais testes, essa fração seria maior.

gráfico de testes realizados para cada resultado positivo
Número de testes realizados para cada resultado positivo de acordo com cada país.

Se pararmos pra pensar, um quarto de testes positivando é uma taxa muitíssimo alta. Digamos que a proporção de positivos se mantenha se testarmos mais pessoas. Se fizéssemos 100 mil testes por dia, teríamos 30 mil novos casos diariamente? Isso é algo a se pensar.

Meme de da série Chernobyl
Referência ao meme da série Chernobyl da HBO.

Os números oficiais

Peguei dois gráficos no Our World in Data3, um gráficos de novos casos notificados por dia, e um gráfico de novos óbitos por dia.

No gráfico de novos casos por dia (Figura 1), vemos que a curva brasileira teve grandes variações. São vários picos seguidos de quedas.

gráficos de casos novos por dia
Figura 1: número de novos casos de COVID-19 por dia de notificação.

Mas olhem como a última queda, dos dias 1 a 4 de Maio, foi bastante acentuada. Muita gente, olhando esse gráfico e vendo 4 dias consecutivos de queda, se apressou em dizer que já estávamos em desaceleração, que já tínhamos passado o pico.

Não haveria problema em fazer essa afirmação se os dados fossem confiáveis e refletissem o cenário real.

Contudo, o Brasil vem fazendo tão poucos testes que existem muita margem para variações do próprio acaso. Podemos estar fazendo estatística de números pequenos confiando demais nesses números. A amostragem pode não definir a situação do país.

Quanto menos testes são feitos, maior a margem de erro pra tentar ilustrar a situação atual. É o raciocínio equivalente a jogar um dado algumas vezes e não dar o número 6. Ficamos com a impressão que é mais difícil cair o número 6, mas isso só ocorre pois jogamos o dado poucas vezes. Se jogássemos o dado infinitamente, o número de vezes que ele cai pra cada número seria igual.

A mesma queda também foi observada no gráfico de novos óbitos por dia de notificação (Figura 2).

gráficos de óbitos novos por dia
Figura 2: número de novos óbitos de COVID-19 por dia de notificação.

Como explicar essas quedas? Será uma desaceleração no avanço da pandemia? Com praticamente certeza que não. O Ministério da Saúde não está tendo controle sobre quantos testes estão sendo feitos por dia. Será que esses dias de queda foram devidos a menos testes sendo realizados? Simplesmente não temos como saber. Esses dados não são divulgados.

Tem um frase que, apesar de extremamente óbvia, a gente precisa se lembrar sempre: quantos menos testes fazemos, menos casos vamos ter.

Chegamos numa situação em que estamos completamente no escuro. Nem adianta levar muito a sério os números oficiais. Em alta ou queda, não reflete a situação que estamos enfrentando.

Os feriados

A Lagom Data4 fez o gráfico abaixo (Figura 3) destacando os dias de fériados e fins de semana na curva diária de novos óbitos.

gráficos de óbitos novos por dia destacando os feriados
Figura 3: óbitos novos por dia destacando os feriados e fins de semana.

Como podemos ver, os dias de feriados coincidem com os dias de quedas acentuadas nas notificações. Então, será que nos feriados menos testes são realizados? Se isso for verdade, então temos mais um fator de subnotificação para ser somado.

Além da subnotificação padrão, estamos sofrendo também da subnotificação dos feriados. Isso deixa a amostragem da curva de casos ainda mais tendenciosa.

E, além disso, não estamos seguindo uma regularidade na testagem. Ao longo da semana provavelmente a quantidade diária de testes está variando. Isso altera a precisão da curva.

Recorde de casos

Para corroborar ainda mais a hipótese de que realizamos menos testes em feriados, ontem – dia 5 de Maio –, foram notificadas 600 mortes por COVID-19. O número recorde até agora. A curva volta a subir como se as quedas anteriores nem tivessem existido.

Notificação do MS para dia 5 de Maio
Slide de atualização de casos do Ministério da Saúde para o dia 5 de Maio.

Lembram da projeção do Imperial College projetando que teríamos 5 mil novas mortes na semana passada? Nem podemos dizer que a projeção estava errada pois a subnotificação está absurda e muito irregular.

Os números dos cartórios

Agora vem a parte mais impactante que quero transmitir. A imprensa vem fazendo um trabalho muito bom de correr atrás dos dados que o Governo não está fornecendo.

O G1 fez um levantamento por conta própria nos registros de cartório. Helio Gurovitz, em seu blog no G15, escreveu:

As mortes nas cinco cidades brasileiras mais atingidas pela Covid-19 somaram pelo menos 26.445 desde o início da pandemia até o dia 25 de abril, um crescimento de 30% em relação à média dos anos anteriores, de 20.384 durante as mesmas semanas. […] Houve, nessas cidades, no mínimo 3.842 mortes além das registradas por Covid-19 […].

Recomendo muito muito ler o artigo do Helio. Lá ele colocou gráficos que não vou reproduzir aqui pois não sei se tenho permissão.

Vou resumir aqui os resultados do levantamento:

O Jornal Nacional também noticiou o aumento do registro de mortes em cartórios de todo o país6. Isso tudo excluindo mortes de causa externa (homicídio, suicídio, acidentes de trânsito, etc.), só estão sendo considerados os aumentos por mortes de causa “natural”.

Com certeza parte dessas mortes em excesso foram causadas diretamente pelo Novo coronavirus. E a outra parte provavelmente foi indiretamente causada pela pandemia.

E mais uma notícia assustadora, dessa vez de O Globo7, mostra que mais de 30% dos óbitos em Manaus estão ocorrendo nas residências. Lá o sistema de saúde está completamente colapsado. Não tem atendimento pra todo mundo.

Excesso de mortalidade por todas as causas

O excesso de mortalidade por todas as causas é o indicador mais importante para avaliarmos o impacto causado pela pandemia.

Muita gente se preocupa demais com a mortalidade causada diretamente pelo Novo coronavirus (SARS-CoV-2) e se esquece completamente das mortes indiretas.

Vamos imaginar uma seguinte situação: surge uma nova virose que mata 0,1% dos infectados. Muito pouco não é mesmo? Mas e se essa virose tiver uma taxa de internamento em UTI de 10% e for altamente contagiosa? Ela será um problema caótico? Com certeza!

Por mais que a mortalidade seja baixa, o alto índice de internações vai sobrecarregar o sistema de saúde. Sem leitos de UTI, sem profissionais disponíveis, sem equipamento e material, os pacientes com outras doenças graves ficarão desassistidos. E então notamos aumento da mortalidade por outras causas.

Isso é o que está acontecendo. E, ao contrário do que muita gente pensa, todas essas mortes estão sim relacionadas à pandemia. Porque se não tivesse um surto de coronavirus elas simplesmente não aconteceriam. O aumento de mortes por doenças como infarto e derrame estão sim relacionadas à pandemia.

Estimativas de subnotificação

Para não me estender muito mais, vou apenas listar algumas estimativas de subnotificação para o Brasil realizadas por diferentes centros científicos.

A UFMG fez uma estimativa se baseando na média histórica de notificação por SRAG (síndrome respiratória aguda grave) dos últimos 10 anos. Eles estimam que teríamos em torno de 7,7 casos subnotificados para cada caso confirmado.8

Tabela de notificações por SRAG
Número de hospitalizações por SRAG entre 2012 e 2020, nos meses de Janeiro, Fevereiro e Março.

Inclusive esse estudo da UFMG conclui com a frase: “nosso estudo mostra que os números relatados pelo governo brasileiro devem estar longe das situações reais. Nesse contexto, manifestações de alguns políticos a favor de menos restrições ao movimento de pessoas devem ser vistas com enorme preocupação”.8

O CMMID (Centre for the Mathematical Modelling of Infectious Diseases), da London School of Hygiene & Tropical Medicine, estima que apenas 7,6% dos casos sintomáticos estão sendo notificados no Brasil.9

Um grupo da USP de Ribeirão Preto se baseou na letalidade por COVID-19 da Coreia do Sul para “corrigir” as taxas de mortalidade divulgadas pelo governo brasileiro. Pela estimativa deles, corrigindo a distribuição etária em relação à Coreia do Sul, até o dia 28 de Abril já deveríamos ter 1 milhão de casos.10 No estudo, eles assumem que a taxa de letalidade esperada para o nosso país é de 1,11% (a da Coreia do Sul é de 1,635%).

Conclusão

Tá na cara que estamos com uma absurda taxa de notificação. Minha intenção com este artigo era mais jogar algumas informações que considero relevantes para mostrar que não podemos confiar nos dados oficiais. Por mais que o governo divulgue quedas consecutivas na curva, isso não quer dizer muita coisa e não reflete a realidade.

Este artigo foi bastante trabalhoso. Escrevi com bastante cautela e tomando o maior cuidado para checar todas as fontes. Felizmente (ou infelizmente) me empolgo demais escrevendo esses textos e está sendo um bom passatempo na quarentena.

Se você percebeu algum erro, por favor entra em contato comigo. Tem alguma crítica ou sugestão? Fala comigo também!

Até a próxima e #FicaEmCasa.

Citações

  1. Covid-19: Brasil realizou 63 mil testes e projeta chegar a 30 mil por dia. Exame. Publicado em 8 de Abril de 2020. Acessado em 5 de Maio de 2020. Disponível em: https://exame.abril.com.br/brasil/covid-19-brasil-realizou-63-mil-testes-e-projeta-chegar-a-30-mil-por-dia/.

  2. Mortes, testes e contágio: como o Brasil se compara a outros países na pandemia de coronavírus. BBC News Brasil. Publicado em 1 de Maio de 2020. Acessado em 5 de Maio de 2020. Disponível em: https://www.bbc.com/portuguese/brasil-52509734.

  3. Max Roser, Hannah Ritchie, Esteban Ortiz-Ospina and Joe Hasell (2020) - “Coronavirus Pandemic (COVID-19)”. Published online at OurWorldInData.org. Retrieved from: ‘https://ourworldindata.org/coronavirus’ [Online Resource].

  4. Coronavírus no Brasil. Lagom Data. Acessado em 5 de Maio de 2020. Disponível em: https://www.lagomdata.com.br/coronavirus.

  5. Mortes subiram 30% em 5 cidades. Blog Do Helio Gurovitz. Publicado em 4 de Maio de 2020. Acessado em 5 de Maio de 2020. Disponível em: https://g1.globo.com/mundo/blog/helio-gurovitz/post/2020/05/04/mortes-subiram-30percent-em-5-cidades.ghtml.

  6. Cartórios registram aumento de 1.035% nas mortes por síndrome respiratória. Jornal Nacional. Publicado em 28 de Abril de 2020. Acessado em 5 de Maio de 2020. Disponível em: https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2020/04/28/cartorios-registram-aumento-de-1035percent-nas-mortes-por-sindrome-respiratoria.ghtml.

  7. Durante crise da Covid-19, mais de 30% dos óbitos ocorrem em casa em Manaus. O Globo. Publicado em 4 de Abril de 2020. Acessado em 5 de Abril de 2020. Disponível em: https://oglobo.globo.com/sociedade/durante-crise-da-covid-19-mais-de-30-dos-obitos-ocorrem-em-casa-em-manaus-24408767.

  8. Nota Técnica: Estimate of underreporting of COVID-19 in Brazil by Acute Respiratory Syndrome hospitalization reports. UFMG. Publicado em 16 de Abril de 2020. Disponível em: https://www.cedeplar.ufmg.br/noticias/1234-nota-tecnica-estimate-of-underreporting-of-covid-19-in-brazil-by-acute-respiratory-syndrome-hospitalization-reports.

  9. Timothy WR, Joel H, Sam A, Nick G, Hamish G, Christopher IJ, Kevin van Z, Stefan F, Rosalind ME, W John E & Adam JK. Using a delay-adjusted case fatality ratio to estimate under-reporting. CMMID. Real time report. First online: 22-03-2020. Last update: 30-04-2020. Disponível em: https://cmmid.github.io/topics/covid19/global_cfr_estimates.html.

  10. Domingos Alves, Rodrigo Gaete, Newton Miyoshi, Bruno Carciofi, Lariza Olveira e Tiago Sanchez. Estimativa de Casos de COVID-19. USP. Acessado em 5 de Maio de 2020. Diponível em: https://ciis.fmrp.usp.br/covid19-subnotificacao/.

Sobre o autor

Olá! Eu sou Filipe Mosca. Sou acadêmico de medicina e tenho um profundo interesse em ler e escrever sobre medicina em geral, desde a ciência até temas filosóficos e humanitários.

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